Negativa de cobertura do plano de saúde é uma das questões que o consumidor mais leva para a Justiça. Outras demandas são reajuste e cancelamentos imotivados.
Por que o consumidor busca a Justiça em razão de negativa de cobertura de plano de saúde? Assim como para reajustes e cancelamentos imotivados? Isso será explicado por Rafael Robba no programa Consumo em Pauta sob comando da jornalista Angela Crespo. Robba é advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados. Ele atua no segmento de saúde há mais de 25 anos.
Negativas de cobertura
Não é raro beneficiários de planos de saúde receberem um sonoro “não” ao buscar atendimento no plano de saúde.
A negativa de cobertura geralmente é justificada pelos planos em decorrência de carência, situação de urgência e emergência, rol de procedimentos da ANS e até falta de pagamento.
Entretanto, conforme Robba, o consumidor tem de conhecer seus direitos para fazer com que a operadora cumpra com suas obrigações. Por último, recorrer ao Judiciário se não encontrar eco no plano de saúde.
Com relação à negativa por carência, o advogado explica que a regra é de dois anos para doenças preexistentes, 180 dias para cirurgias eletivas e 300 dias para parto. “Mas se for uma situação de urgência e emergência, a carência é de 24 horas. Então, não pode haver a negativa de cobertura do plano de saúde neste caso”, destaca ele.
Ou seja, após a contratação do plano, o beneficiário pode exigir atendimento após 24 horas se for uma situação de urgência ou emergência. Não precisa cumprir os prazos estabelecidos em contrato para ser tratado.
Uma vez cumprido o prazo de 24 horas da contratação, não pode haver limitação de procedimentos a 12 horas. “O Judiciário entende que cumprida as 24 horas, todo o tratamento deve ser coberto”, explica Robba. Mesmo que haja necessidade de uma cirurgia, uma UTI ou até de complicações em um pré-natal.
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Se a negativa de cobertura do plano de saúde for com base no rol de procedimentos da ANS, o Judiciário, diz o advogado, tem entendido que mesmo que o procedimento não esteja na lista da ANS, mas foi prescrito pelo médico, a operadora tem de cobrir.
Negativa por inadimplência
Quanto à negativa de cobertura em decorrência de inadimplência, ela só pode ocorrer após 60 dias do atraso. Esta regra vale para os planos individuais e familiares.
“Já nos planos coletivos (empresariais e por adesão), a lei é omissa sobre a inadimplência e fica a critério de cada contrato”, diz o advogado.
Daí, continua Robba, o beneficiário terá mesmo de buscar o Judiciário, que tem dado ganho de causa ao paciente.
Cancelamento do plano
Outra questão que é muito levada ao Judiciário é sobre o cancelamento por parte do plano. Robba destaca que atraso de pagamento pode ensejar o cancelamento nos planos individuais e familiares.
Mas, conforme a lei, isso só pode ocorrer após 60 dias de inadimplência. Porém, o consumidor precisa ser notificado após 50 dias de atraso. Assim, terá ainda 10 dias para quitar a dívida.
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É preciso, entretanto, ficar de olhos bem abertos quanto a este prazo de 60 dias. “Ele não é consecutivo. É a soma dos atrasos mês a mês. Ou seja, se houve atraso de 10 dias em cada mês, durante seis meses, o beneficiário corre risco de perder o plano”, explica o advogado.
Ele acrescenta que, a cada 12 meses, este prazo de 60 dias é renovado. Isso significa que não acumula de um ano para outro.
Quanto à notificação sobre o atraso no quinquagésimo dia, ela deve ser feita num aviso específico. “O Judiciário considera inadequada a comunicação somente no boleto.” Ainda segundo Robba, isso vale para os planos individuais e familiares, assim como para os coletivos.
Já para os planos coletivos, a lei é omissa sobre o cancelamento por atraso no pagamento. As operadoras então determinam em contrato a suspensão do atendimento após 10 ou 20 dias de atraso e o cancelamento após 60 dias. “No entanto, o Judiciário entende que, ainda que seja plano coletivo, ele não pode ser cancelado sem a prévia informação ao consumidor. Ou seja, o plano de saúde precisa fazer a notificação e dar no mínimo 10 dias de prazo para que o beneficiário tenha a oportunidade de quitar seu débito.”
Rescisão imotivada
“A lei também é omissa quanto à rescisão imotivada dos planos coletivos”, destaca o advogado. Há inúmeros casos de consumidores buscando a Justiça porque o plano coletivo informou que não interessa mais aquele contrato. “Essas situações chegam com frequência na Justiça. Mas já tem uma jurisprudência pacificada sobre o cancelamento sem motivo. A Justiça tem considerado abusivo por colocar o consumidor em extrema desvantagem e determinado a continuidade do plano.”
Reajuste de planos de saúde
Nos planos individuais e familiares, o reajuste dos planos de saúde é autorizado pela ANS no aniversário de contratação e na mudança de faixa etária. Neste último caso, o último reajuste é aos 59 anos. Após esta idade, não há mais.
Em 2020, em razão da pandemia, a agência reguladora suspendeu os reajustes anuais e por faixa etária entre setembro e dezembro. Eles passaram a ser aplicados em janeiro de 2021.
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Já para os contratos coletivos, o reajuste anual não é determinado pela ANS. “As próprias operadoras determinam o porcentual, com base na inflação médica e na sinistralidade”, diz Robba. Ainda segundo o advogado, não há nenhum tipo de controle nem fiscalização por parte da agência reguladora, impactando o consumidor pelos porcentuais extremamente elevados. “É preciso destacar que o índice de inflação aplicado não é o do mercado e sim pelo VCMH (Variação de Custo Médic-Hospitalar.”
O VCMH é calculado com base na variação do custo das operadoras de planos de saúde, comparando dois períodos consecutivos de 12 meses. Ele considera a frequência de utilização e a variação dos preços de serviços como consultas, exames, cirurgias, tratamentos e internações. “Ou seja, é uma caixa de surpresa, porque é a própria operadora que apura e aplica o índice. A falta de transparência neste índice leva muita gente para a Justiça para questionar os porcentuais”, diz o advogado.
Ele completa destacando que o Judiciário tem reconhecido a abusividade do reajuste nos planos coletivos e determinado a aplicação dos porcentuais determinados pela ANS para os planos familiares e individuais.
Como barrar reajustes altos
Caso o beneficiário não opte por procurar a Justiça se considerar abusivo o reajuste dos contratos coletivos, outro caminho, recomenda Robba, é buscar outra operadora no mercado que ofereça portabilidade de carência. “O problema é que com mais idade ou com doença preexistente, dificilmente se consegue fazer a portabilidade de carência. Assim, o beneficiário é obrigado ou a ficar no plano ou questionar na Justiça os porcentuais.”
Para saber mais sobre buscar a Justiça para resolver questões de planos de saúde, acesse a Rádio Mega Brasil Online nesta segunda (12/04), às 16 horas. Reapresentação na terça, às 9 horas, e na quarta, às 20 horas.
