O consumidor paga o plano de saúde todos os meses para ter assistência quando precisar. Mas, quando procura um médico, faz exames ou necessita de internação, sua utilização passa a integrar um indicador que influencia os custos do sistema: a sinistralidade. Quanto maiores as despesas assistenciais em relação às receitas das operadoras, maior tende a ser a pressão sobre os reajustes.
A questão é que nem todo aumento de utilização representa desperdício. Uma pessoa com câncer pode precisar de tratamento prolongado. Quem tem diabetes ou hipertensão pode necessitar de acompanhamento frequente. E o diagnóstico de uma doença pode exigir exames complementares. Nesses casos, utilizar o plano é justamente a finalidade do contrato.
Então, como controlar os custos sem dificultar o acesso aos serviços de saúde?
A resposta pode estar menos na quantidade de vezes que o consumidor procura atendimento e mais na maneira como a assistência é organizada. Exames repetidos sem necessidade clínica, informações que não circulam entre profissionais, complicações hospitalares evitáveis e falta de acompanhamento preventivo também pesam na conta.
Esses foram alguns dos pontos discutidos pelo Consumo em Pauta em entrevista com André Machado Jr., CEO da Maida Health, empresa especializada em tecnologia e gestão para operadoras de planos de saúde.
O executivo defende que a sustentabilidade da saúde suplementar depende de uma mudança na forma de cuidar dos pacientes, combinando prevenção, gestão e tecnologia. E reconhece que algumas dessas soluções, embora conhecidas pelo setor, ainda avançam lentamente.
O que os números dos planos de saúde revelam
A discussão ganhou relevância diante dos indicadores financeiros da saúde suplementar.
Sinistralidade no 1º semestre de 2026: 81,9% (Dados consolidados da ANS)
Reajuste máximo individual/familiar: 5,11% (Contratos com aniversário de maio/2026 a abril/2027, sujeitos ao teto).
Na prática, o índice de sinistralidade significa que, de cada R$ 100 de receita de mensalidades, aproximadamente R$ 81,90 foram destinados às despesas assistenciais.
O porcentual ficou 0,8 ponto acima do registrado no mesmo período de 2025. Apesar do aumento, foi o segundo menor para um primeiro semestre desde 2020.
Os dados, portanto, não indicam isoladamente uma situação de colapso financeiro. Segundo a ANS, o setor apresentou resultado agregado positivo no primeiro semestre de 2026, embora existam diferenças entre as operadoras.
Para o beneficiário, a preocupação mais imediata é o impacto dos custos sobre a mensalidade. Nos planos individuais e familiares regulamentados, a ANS estabelece o percentual máximo de reajuste anual. Já os contratos coletivos empresariais e por adesão não estão sujeitos a esse teto, embora devam seguir as regras regulatórias aplicáveis.
Nos contratos coletivos, os custos assistenciais e a sinistralidade podem integrar os critérios de cálculo dos reajustes. Isso não significa, porém, que qualquer percentual cobrado esteja automaticamente justificado.
Mais exames significam mais saúde?
Um dos pontos mais interessantes da entrevista surgiu de uma situação comum: o consumidor que passa por consultas periódicas e recebe novos pedidos de exames, mesmo depois de ter realizado avaliações semelhantes poucos meses antes.
É realmente necessário repetir todos esses procedimentos?
Segundo André Machado Jr., a resposta depende da condição clínica de cada paciente. Uma pessoa saudável pode não precisar da mesma frequência de exames de alguém que acompanha uma doença crônica.
O entrevistado relatou o caso de uma filha que necessita de acompanhamento médico regular. Durante períodos de agravamento da doença, os exames precisaram ser realizados em intervalos menores. Com a condição controlada, a frequência diminuiu. “A gente precisa olhar para a condição de saúde”, afirmou.
A diferença está na finalidade do procedimento. Um exame pode ser indispensável para acompanhar a resposta a um tratamento, mas sua repetição pode não acrescentar informações relevantes em outras circunstâncias.
Isso não significa que o consumidor deva recusar pedidos médicos ou adiar exames por iniciativa própria. O caminho é perguntar ao profissional o que está sendo investigado, por que aquele procedimento é necessário e se resultados anteriores podem ser aproveitados. Decisões sobre frequência e necessidade de exames devem considerar avaliação clínica, histórico e recomendações assistenciais.
Quando os sistemas não conversam, o paciente pode repetir procedimentos
O desperdício também pode ocorrer sem nenhuma participação do consumidor.
Imagine alguém que faz exames com um especialista e, semanas depois, precisa procurar outro médico. Se o novo profissional não tiver acesso aos resultados anteriores, poderá solicitar procedimentos semelhantes para avaliar a situação.
Em alguns casos, a repetição será clinicamente necessária. Em outros, poderia ser evitada se as informações estivessem disponíveis. “O ponto mais importante é que a gente precisa conectar os prontuários eletrônicos”, afirmou André.
O especialista se refere à interoperabilidade, nome dado à capacidade de diferentes sistemas digitais compartilharem informações de maneira segura e compreensível.
Na prática, isso permitiria que dados relevantes sobre exames, diagnósticos e tratamentos acompanhassem o paciente entre diferentes serviços de saúde, respeitadas as regras de acesso e proteção de dados pessoais.
Além de evitar gastos desnecessários, a integração pode melhorar a continuidade do atendimento. Um médico que conhece o histórico do paciente dispõe de mais informações para avaliar riscos e definir a conduta adequada.
Enquanto essa integração não é uma realidade em toda a rede, o consumidor pode contribuir mantendo seus exames e relatórios organizados e apresentando-os nas consultas.
Mas a responsabilidade pela comunicação entre hospitais, clínicas, laboratórios e operadoras não pode ser transferida integralmente ao paciente.
Prevenir doenças pode evitar internações e gastos desnecessários
A prevenção é uma opção para reduzir os custos dos planos de saúde sem comprometer a assistência.
O exemplo apresentado por André é o de uma pessoa com hipertensão que desconhece sua condição. Sem diagnóstico e acompanhamento, ela pode procurar repetidamente o pronto-socorro durante crises.
Quando a doença é identificada e tratada adequadamente, a necessidade de atendimentos emergenciais pode diminuir.
A lógica é semelhante para o diabetes e outras doenças crônicas: acompanhamento regular, medicamentos quando indicados e orientações de saúde podem reduzir o risco de complicações.
Essa é a proposta da atenção primária, modelo que prioriza o acompanhamento contínuo por equipes de referência, em vez de concentrar o cuidado nos episódios de adoecimento.
O problema é que essa mudança ainda enfrenta dificuldades na saúde suplementar.
Durante a entrevista, André reconheceu que a atenção primária é discutida há anos, mas não avança na velocidade necessária.
A observação revela uma questão importante: não basta recomendar que o beneficiário procure atendimento preventivo. As operadoras precisam organizar redes, oferecer acompanhamento e facilitar o acesso aos profissionais.
Caso contrário, o consumidor continua dependendo de um sistema que frequentemente atua quando o problema já se agravou.
Inteligência artificial pode melhorar o atendimento?
A tecnologia também começa a ocupar espaço na tentativa de reduzir desperdícios. Segundo André, a Maida Health utiliza ferramentas de inteligência artificial para auxiliar profissionais na análise de protocolos clínicos, históricos de pacientes e planejamento de cuidados.
Uma das aplicações mencionadas envolve pacientes internados. Equipes de médicos, enfermeiros e outros profissionais acompanham o atendimento hospitalar para identificar riscos e orientar a preparação da alta.
Uma pessoa submetida a uma cirurgia ortopédica, por exemplo, pode precisar de cuidados específicos ao voltar para casa. A ausência dessas orientações aumenta o risco de quedas, complicações e novas internações.
Nesse processo, a inteligência artificial pode reunir informações e sugerir recomendações para avaliação da equipe de saúde.
Outro exemplo apresentado foi o uso da tecnologia para apoiar a análise de opções terapêuticas em oncologia, considerando protocolos e informações sobre tratamentos.
A proposta é oferecer ao médico elementos que ajudem na decisão clínica, sem substituir sua avaliação profissional.
Mas existe um limite que precisa ser observado. Ferramentas utilizadas para controlar custos não devem se transformar em mecanismos automáticos para negar exames, consultas ou tratamentos necessários.
A eficiência da gestão precisa ser medida também pela qualidade e pela segurança da assistência prestada ao paciente.
O consumidor pode ajudar, mas não deve assumir a conta sozinho
A entrevista mostrou que pequenas atitudes do consumidor podem contribuir para um cuidado mais eficiente. Informar corretamente o histórico de saúde, apresentar exames anteriores, esclarecer dúvidas sobre procedimentos e seguir o acompanhamento recomendado são algumas delas.
Essas medidas beneficiam principalmente o próprio paciente, que pode evitar exposições e procedimentos desnecessários, além de receber uma assistência mais adequada à sua condição. Entretanto, seria equivocado colocar sobre o consumidor a responsabilidade pelo aumento das despesas dos planos de saúde.
A sinistralidade reflete o conjunto dos custos assistenciais. Esses gastos dependem de diversos fatores, incluindo preços dos serviços, tratamentos disponíveis, características da população atendida e organização da rede.
Também não se pode presumir que reduzir desperdícios resulte automaticamente em mensalidades menores. Para isso, é necessário compreender como as economias são incorporadas à gestão financeira e aos critérios de reajuste das operadoras.
O desafio, portanto, é fazer com que a busca por eficiência produza benefícios concretos para os dois lados da relação de consumo.
Para o consumidor, isso significa continuar tendo acesso ao atendimento necessário, com qualidade, segurança e informação. Para as operadoras, significa administrar melhor os recursos sem transformar a utilização legítima do plano em problema.
O que fazer para cuidar da saúde e evitar desperdícios
Algumas atitudes ajudam o consumidor a participar desse processo sem abrir mão da assistência:
- Guarde seus exames e relatórios médicos. Apresente os resultados anteriores sempre que procurar outro profissional.
- Pergunte sobre os exames solicitados. Entenda sua finalidade e se há necessidade clínica de repetir procedimentos.
- Mantenha o acompanhamento de doenças crônicas. Não interrompa consultas ou tratamentos por conta própria.
- Procure conhecer os programas de atenção primária da operadora. Verifique se existem equipes de acompanhamento e ações preventivas disponíveis.
- Peça orientações antes da alta hospitalar. Entenda os cuidados necessários, os medicamentos prescritos e os sinais que exigem retorno ao serviço de saúde.
- Conheça seus direitos. Uma iniciativa de controle de custos não elimina as obrigações de cobertura previstas na legislação e no contrato.
Se o plano negar um procedimento, dificultar a marcação de consultas ou descumprir os prazos de atendimento, o consumidor deve procurar primeiro a operadora e guardar o protocolo.
Caso não consiga resolver, pode registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelos canais disponíveis no site da ANS. A agência dispõe de um procedimento de mediação denominado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
A sustentabilidade dos planos de saúde interessa a todos. Mas o caminho para alcançá-la não pode ser simplesmente fazer o consumidor utilizar menos um serviço pelo qual paga.
A questão que permanece é outra: se existem maneiras de evitar gastos desnecessários e melhorar a assistência, por que elas ainda não são adotadas de forma mais ampla?
