JUDICIALIZAÇÃO contra planos de saúde cresce no país

A judicialização contra planos de saúde segue em alta — e a maioria das ações trata de coberturas já previstas em contrato. Especialista analisa as causas e orienta o consumidor

Principais pontos:

• Judicialização cresce na saúde suplementar, mesmo com coberturas contratadas.
• Em 12 meses até março de 2025, despesas judiciais dos planos chegaram a R$ 4 bilhões.
• 62% das ações envolvem procedimentos já previstos em contrato, segundo a ANS.
• Instabilidade jurídica e falhas operacionais explicam parte do problema.
• Advogado Elano Figueiredo comenta riscos, responsabilidades e o papel do Judiciário.
• Multas por negativas indevidas podem ultrapassar R$ 20 mil por caso.
• Especialista orienta como o consumidor deve agir diante de uma negativa.

As ações judiciais contra planos de saúde não param de crescer no Brasil — e o mais alarmante é que a maioria das ações abertas pelo consumidor é sobre coberturas já previstas em contrato. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que as despesas das operadoras com decisões judiciais saltaram de R$ 1 bilhão em 2020 para quase R$ 4 bilhões no acumulado de 12 meses até março de 2025. Desse total, 62% referem-se a procedimentos que já constavam nas cláusulas contratuais dos beneficiários.

A aparente contradição entre contratos firmados e negativas de atendimento tem chamado a atenção do Judiciário, de consumidores e de especialistas. “O dado mais preocupante está no fato de que a maioria dos processos judiciais envolve coberturas já previstas em contrato”, afirma o advogado Elano Figueiredo, ex-diretor da ANS. “Por que, então, esses atendimentos foram negados? A resposta não está no lucro, porque essas despesas foram devidamente deduzidas dos resultados financeiros das operadoras”, completa.

Apesar do lucro líquido de R$ 7,1 bilhões registrado pelas operadoras no primeiro trimestre de 2025 — crescimento de 114% em relação ao mesmo período do ano anterior —, Figueiredo adverte contra conclusões apressadas: “Muitos me perguntam se o aumento dos lucros dos planos estaria associado à negativa de coberturas, mas essa conclusão é precipitada. As condenações judiciais, especialmente em caráter liminar, costumam ser mais caras, por envolverem tabela particular e danos morais”.

Instabilidade jurídica alimenta a judicialização

Parte importante da explicação para o crescimento das ações está na instabilidade entre o que determina a ANS e o entendimento do Poder Judiciário. “A operadora segue a regulação da ANS, mas o juiz pode decidir de forma diferente. Isso gera insegurança para todos os lados”, destaca Elano Figueiredo.

O exemplo mais simbólico é o rol de procedimentos obrigatórios, estabelecido pela ANS. Durante anos, houve divergência sobre sua interpretação: se era taxativo (restrito ao que está listado) ou exemplificativo (permitindo inclusão de novos tratamentos). Essa indefinição durou até 2022, quando uma nova lei definiu o rol como referência, permitindo tratamentos fora dele em casos específicos.

Para Figueiredo, a constante mudança nas regras dificulta o planejamento das operadoras e aumenta a judicialização. “Empresários da saúde dizem: ‘só quero saber qual música vão tocar, mas toda hora trocam a trilha’. E é isso mesmo. Uma hora é tango, depois é samba. Essa falta de previsibilidade é ruim para todos”, comenta.

Atendimento massificado e uso de IA ampliam os erros

Outro fator que impulsiona os processos judiciais é a falha no atendimento ao consumidor. Com o crescimento da base de clientes e a automação dos serviços, aumentam também os erros administrativos.

“O paciente hoje fala com robôs. Isso compromete o atendimento, principalmente em situações urgentes. O erro deixou de ser só médico — agora ocorre também no agendamento, na autorização, na comunicação”, avalia o especialista. Para ele, o uso massivo de inteligência artificial, sem supervisão adequada, contribui para a negativa indevida de procedimentos simples e contratualmente cobertos.

Além disso, a crescente complexidade dos tratamentos médicos torna mais difícil criar protocolos rígidos. “Não dá para aplicar uma única esteira de atendimento. Cada paciente é único, e isso exige análise criteriosa. A saúde não permite atalhos”, afirma Figueiredo.

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Consumidor mais informado também impacta o cenário

Embora a judicialização tenha múltiplas causas, o maior acesso à informação e a presença de advogados especializados em saúde também impulsionam a busca por direitos na Justiça. “Antes, poucos consumidores sabiam que podiam recorrer. Hoje, o número de profissionais capacitados cresceu, e isso aumenta a chance de o consumidor ir atrás do que é dele”, observa Figueiredo.

Ainda assim, o especialista reconhece que o acesso à Justiça segue desigual. “Ouvi recentemente uma deputada dizendo que a maioria das pessoas ainda encontra barreiras — defensorias lotadas, advogados caros. Mas discordo parcialmente: os números mostram que, quem consegue entrar com a ação, normalmente tem uma resposta rápida e eficaz”, argumenta.

Segundo ele, o Judiciário tem atuado com agilidade em ações envolvendo saúde, inclusive com concessão de liminares, bloqueios de valores e ordens de atendimento. “Não é como antes, quando o paciente ganhava a ação, mas não levava. Hoje, o juiz determina e o atendimento acontece”, afirma.

Há estratégia por trás das negativas? A ANS diz que não permite

Uma das suspeitas mais recorrentes entre consumidores é a de que operadoras neguem sistematicamente procedimentos contando com o fato de que poucos usuários terão recursos ou disposição para acionar a Justiça. Figueiredo diz que essa pode ser uma prática pontual em empresas menores, mas que a ANS tem mecanismos de controle eficazes.

“A agência reguladora criou o Programa de Monitoramento Assistencial. Ele compara o desempenho das operadoras com a mediana do mercado. Se os índices de negativa forem altos, a empresa é punida. Isso desestimula a chamada ‘régua de negativa’, que seria negar tudo e esperar o consumidor brigar”, explica.

As multas aplicadas pela ANS são pesadas: começam em R$ 20 mil e podem escalar conforme a gravidade. “Imagina uma operadora com capital aberto, envolvida num escândalo por negar terapias sistematicamente. O dano à imagem seria irreparável. Por isso, as grandes evitam esse risco”, completa.

O que fazer diante de uma negativa?

A recomendação do especialista é agir com método, sempre registrando as interações com a operadora. “Fale com o plano por e-mail ou WhatsApp e guarde os prints. Estabeleça prazos para resposta e documente tudo. Isso serve como prova”, orienta Elano.

Se não houver resposta ou a negativa persistir, os próximos passos são:

1. Reclamar na ANS: pelo site consumidor.gov.br. A operadora tem 5 dias para responder.
2. Usar o Reclame Aqui: muitas empresas monitoram a reputação na plataforma.
3. Procurar um advogado especializado ou a Defensoria Pública: em caso de urgência, esse passo pode ser imediato.
4. Em casos coletivos: é possível acionar o Ministério Público, especialmente quando há descredenciamento de clínicas ou negativa de terapias em massa.

“A Justiça tem abraçado o consumidor da saúde suplementar. As decisões são rápidas e, na maioria das vezes, favoráveis”, garante Figueiredo.

Como evitar dores de cabeça ao contratar um plano

Na hora de contratar um plano, é fundamental avaliar o perfil da operadora. “Não existe plano perfeito, mas sim aquele que se adequa ao seu perfil. Quem busca reembolso e liberdade, tende a preferir Bradesco ou SulAmérica. Já quem busca mensalidades mais baixas, pode optar por Hapvida ou Santa Casa, que têm rede própria e atendimento mais padronizado”, explica o advogado.

Outros cuidados:

• Preencher corretamente a declaração de saúde. Mentir no formulário pode dificultar atendimentos futuros.
• Evitar modismos. Planos muito baratos, com pouca estrutura, são os que mais geram problemas.
• Contar com um corretor experiente. Ele pode orientar sobre rede credenciada, prazos e condições específicas.

Agir cedo é essencial

Se o seu plano de saúde negou um atendimento, mesmo estando previsto em contrato, é seu direito buscar alternativas. Elano Figueiredo reforça: “Hoje, há ferramentas para garantir que o consumidor não fique desassistido. O segredo é agir com rapidez e documentar cada passo”.

Na Mega Brasil

Para saber detalhes sobre judicialização contra planos de saúde, acesse a Rádio Mega Brasil Online nesta segunda (07/07), às 17 horas. Reapresentações de terça a sexta, no mesmo horário. No sábado e domingo, às 14 horas. A entrevista com Elano Figueiredo, ex-diretor da ANS, pode ser acessada e baixada após entrar no ar pelo canal da Mega Brasil.

Texto: Angela Crespo

Imagens:  Divulgação